【ご本人(お亡くなりになられた方)の情報】
(記入例:松下 太郎)
(記入例:マツシタ タロウ)
(記入例:昭和36年5月15日)
(記入例:令和7年5月15日)
(有の場合のみご記入ください)
配偶者の住所がご本人と違う場合は、以下にご記入ください。
半角数字でご記入ください。
【ご連絡者様の情報】
(記入例:松下 一郎)
メールアドレス(確認用)上と同じアドレスをご記入ください。
●お手続き書類は、ご本人の登録住所、配偶者が有の場合は配偶者の住所への送付が基本となります。
【その他】お手続き書類の送付先を「ご本人様の登録住所または配偶者以外」に送付希望される場合は、以下にご記入ください。
※ご連絡者様の場合、氏名のご記入は不要です。 ※ご連絡者様以外の送付先となる場合は、連絡欄に理由をご記入ください。