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■卓上型食器洗い乾燥機（品番1）_品番1 必須

お持ちの対象機種を選択願います。なお複数台数をお持ちの方のために、品番・台数を複数登録できるようにしています。

■卓上型食器洗い乾燥機（品番1）_製造番号（半角）

■卓上型食器洗い乾燥機（品番2）_品番2

■卓上型食器洗い乾燥機（品番2）_製造番号（半角）

■設置先のご氏名（漢字）_姓必須

■設置先のご氏名（漢字）_名必須

■設置先のご氏名（全角カナ）_セイ必須

■設置先のご氏名（全角カナ）_メイ必須

■設置先のお電話番号（半角数字）必須

固定電話または携帯電話番号を入力してください。ハイフン、カッコ等を含めず、半角数字で入力してください。例）0600001111

■郵便番号（半角数字）必須

例） 5400001

■都道府県必須

■設置先場所所在地（全角）必須

市町村区郡より入力してください。例）門真市大字門真

■番地（全角）必須

例）１００６番地

■建物名、御会社名（全角）

例）コーポ松下　２０３号室、パナソニック（株）

設置先とお申込者が異なる場合、以下の内容を入力願います。

■お申込者のご氏名（漢字）_姓

■お申込者のご氏名（漢字）_名

■お申込者のご氏名（全角カナ）_セイ

■お申込者のご氏名（全角カナ）_メイ

■お申込者のお電話番号（半角数字）

固定電話または携帯電話番号を入力してください。ハイフン、カッコ等を含めず、半角数字で入力してください。例）0600001111

ご設置先様へ連絡させていただく際にお申込者のご氏名をお伝えする場合がございますので、ご了承ください。
また、予めご設置先様に今回の点検お申し込みについて、ご連絡いただきますようお願いいたします。

ご記入項目をもう一度ご確認の上、「次へ」をクリックしてください。

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